1. Home 
  2. Actueel 
  3. Nieuws 
  4. Reactie IGZ op onderzoek Commissie-De Vries over Jelmer Mulder

Reactie IGZ op onderzoek Commissie-De Vries over Jelmer Mulder

Nieuwsbericht | 17-01-2012

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is het eens met het oordeel van de Commissie-De Vries dat zij ernstig tekortgeschoten is in de behandeling van de melding over Jelmer Mulder en neemt de aanbevelingen over. De tekortkomingen zijn volgens de commissie niet alleen het gevolg van individueel handelen of nalaten, maar houden ook verband met de organisatie destijds: de vele organisatiewijzigingen, onvoldoende aansturing, weinig effectief personeelsbeleid en de neiging tot solistisch werken van een aantal inspecteurs. De commissie plaatst de bevindingen in het perspectief van het wettelijk aan de IGZ opgedragen systeemtoezicht in relatie tot veranderende verwachtingen van politiek en maatschappij over de rol van de inspectie voor de individuele burger.

Minister Schippers van VWS stuurde het onderzoeksrapport van Commissie-De Vries naar het handelen van de IGZ in de zaak Jelmer op 17 januari naar de Tweede Kamer. Aan de commissie is gevraagd een analyse van de casus te maken en aanbevelingen te doen ter verbetering van de werkwijze van de IGZ.

IGZ herkent en erkent fouten

De Commissie-De Vries formuleert in totaal veertien aanbevelingen. Deze aanbevelingen betreffen de aansturing, werkprocessen, duidelijkheid van de rol van de IGZ zowel bij meldingen en klachten van individuele burgers en de communicatie rondom de behandeling van meldingen naar burgers en beroepsbeoefenaren evenals de werkcultuur. De IGZ herkent en erkent de analyse van de Commissie-De Vries van de fouten die zijn gemaakt en zal de aanbevelingen van de Commissie-De Vries onverkort overnemen. Zowel de IGZ zelf als de minister onderschrijven de noodzaak om het lopende veranderproces van de inspectie verder voort te zetten.

Verschil van inzicht over taak IGZ

Eind 2011 bracht ook de Nationale ombudsman een rapport uit over het onderzoek van de inspectie naar de toedracht van het hersenletsel bij Jelmer. De Nationale ombudsman en de Commissie-De Vries verschillen van opvatting over het (systeem)toezicht door de IGZ. De Nationale ombudsman ziet voor de inspectie vooral een rol voor de individuele zorggebruiker die vanuit een kwetsbare positie genoegdoening zoekt wanneer er zaken mis zijn gegaan in de zorg. De Commissie-De Vries wijst echter op de wettelijke opdracht van de IGZ om de kwaliteit van zorg in algemene zin te waarborgen en daarmee klachten en meldingen te benutten om structurele tekorten in de kwaliteit van zorg op het spoor te komen. Ook de minister ziet de IGZ als een systeemtoezichthouder die risicogebaseerd de kwaliteit van zorg handhaaft met de primaire verantwoordelijkheid van zorgaanbieders zelf om goede zorg te leveren. Niet de inspectie, maar de klachtenopvang van de zorgaanbieder is er voor om tot genoegdoening voor de klager te komen. Dit neemt uiteraard niet weg dat de IGZ zeer zorgvuldig met melders moet omgaan en op dat punt haar organisatie op orde moet hebben en deze melders de weg moet wijzen naar het klachtenrecht als zij individuele genoegdoening willen. Ook ziet de IGZ erop toe dat zorginstellingen het klachtrecht serieus nemen.

Veranderingen bij de IGZ

De IGZ houdt toezicht op een sector waarin zo’n 1,3 miljoen mensen werken – waarvan circa 800.000 zorgprofessionals - met ongeveer 40.000 instellingen en bedrijven. In 2011 werkten bij de IGZ zo’n 250 mensen in een functie die direct gerelateerd is aan het inspectiewerk (waarvan 130 inspecteurs). Zij zetten zich samen met andere medewerkers van de IGZ (in totaal circa 390) maximaal in om jaarlijks ongeveer 8.000 meldingen te onderzoeken, zo’n 3.000 inspectiebezoeken af te leggen en circa 3.000 rapporten uit te brengen om de kwaliteit en veiligheid van zorg in Nederland te waarborgen en te verbeteren. Met een relatief kleine organisatie bestrijkt de IGZ dus een groot en divers veld.


Om te kunnen voldoen aan alle eisen en verwachtingen heeft de IGZ ingrijpende veranderingen ingezet en op dit moment bijna afgerond. Het gaat om veranderingen in de structuur en aansturing van de organisatie, werkprocessen in het algemeen maar vooral het incidententoezicht en de resultaatsturing en planning en control van het toezichtproces. Bovendien heeft het kabinet structureel 10 miljoen euro voor de IGZ vrijgemaakt met ingang van 2012. Daarmee kan de capaciteit van de inspectie uitgebreid worden met bijna 100 fte.

Het proactiever handelen van de inspectie van de afgelopen jaren blijkt uit een toegenomen inzet van diverse maatregelen: er wordt vaker een bevel, aanwijzing of boete opgelegd.

Meer informatie

Hoofdmenu